Fehler vermeiden: Das Schweizer-Käse-Modell

Ulrich Grannemann – Wie entstehen Fehler? Wie kann man sie vermeiden? Eine geniale Darstellung zur Fehlerentstehung hat der englische Psychologe James Reason mit seinem „Schweizer-Käse- Modell“ gefunden: 

In einer Organisation ist üblicherweise eine ganze Reihe von Sicherheitsbarrieren installiert. Diese Barrieren aber sind löchrig – eben wie ein Schweizer Käse, so dass einzelne dieser Sicherheitsbarrieren durch Fehler überwunden werden können. Meist sorgt die nächste Barriere dafür, dass der Fehler ohne Auswirkungen bleibt.
 
Ein – real so passiertes – medizinisches Beispiel soll dies verdeutlichen:
Eine Patientin kommt mit einer Einweisung zur Kniespiegelung in die Klinik, in der statt des rechten das linke Knie beschrieben wird. Normalerweise wird dies in der Aufnahmeuntersuchung bemerkt
und korrigiert. Der aufnehmende Kollege stellt auch die Indikation fest, wird aber aus der Untersuchung zu einem Notfall gerufen. Er schreibt den Aufnahmebefund erst drei Stunden später
unter Beachtung der Einweisung und verwechselt nun auch die Seite. Die folgende
OP-Aufklärung führt ein anderer Kollege durch. Spätestens hier sollte die Patientin die Seitenverwechselung anmerken und den Schaden verhindern, aber sie ist so aufgeregt, dass sie die Einwilligung für die falsche Seite unterschreibt. Als letzte Barriere sollte nun am Folgetag der
Operateur die Unterlagen und Befunde vor der Operation sichten und so den Schaden verhindern. Da konsequenter Weise das falsche Bein abgedeckt und vorbereitet wurde und der Operateur
in Zeitnot ist, sichtet er die vorliegenden Befunde nicht mehr und schneidet in das falsche Bein. Der Schaden tritt ein
 
Kernaussagen der Fehlerforschung
 
• Jeder macht Fehler
• Niemand macht absichtlich Fehler
• (Fast) jeder Fehler hat eine systemische Komponente
 
Fliegen ist bzgl. der zurückgelegten Kilometer pro Passagier die sicherste Art des Reisens. Der Pilot selbst wird nicht immer alles richtig machen. Auch er ist „ein Käse mit Löchern“. Aus diesem Grund hat man in der Luftfahrt schon lange möglichst viele Sicherheitsbarrieren eingeführt. 
 
 
Ist der Pilot schlecht ausgebildet, müde oder demotiviert, sind die Löcher entsprechend größer. Die nächste Barriere ist der Co-Pilot. Der ist aber auch nicht perfekt. Gut wäre allerdings, wenn der Co-Pilot seine „Löcher“ an einer anderen Stelle hat. Nicht selten sind es Systeme oder Check-Listen, die ein Fehlerereignis aufhalten.
 
 
Bedeutung für uns Führungskräfte?
 
Auch wir als Führungskräfte sind nicht perfekt. Ein guter Co-Pilot, eine rechte Hand, die sich traut, auch als Advocatus Diaboli den Mund aufmacht, ist äußerst wichtig für unseren Erfolg.
Aber vielleicht noch wichtiger sind Systeme, Übersichten oder Checklisten, die auch die Ecken unseres Bereiches mit den Aufgaben, Projekten, Mitarbeitern, Kunden und Prozessen ausleuchten können.
 
Wer sich ohne Navi oder Checklisten auf die Führungsreise macht, handelt grob fahrlässig. Denn Fehler kommen immer von unerwarteter Seite. Welche Themen kommen in die Meetings? Sind die Verantwortlichkeiten umfassend und eindeutig vergeben? Haben wir die nötigen Systeme und Werkzeuge (Aufgabeninventuren, Leadership-Map, Aufgabenübersichten und ähnliche Tools)
 
Analyse von Fehlern
 
Das Bild der Käsescheiben bietet einen anderen Blick auf die Schuldfrage und macht deutlich, dass die monokausale Sichtweise vielen Situationen nicht gerecht wird. Wer hat die Schuld? Der erste, zweite oder dritte Käse? Oder vielleicht der, der die Scheiben zusammengesetzt hat?
 
Sehr gut konnte das monokausale „Fingerpointing“ bei der Love-Parade-Katastrophe in Duisburg beobachtet werden. Hätte auch nur ein Dezernat, die Polizei oder der Veranstalter anders gehandelt, wäre es nicht zur Massenpanik gekommen. Wer ist nun schuld? Der Oberbürgermeister? Vielleicht. Wer hat die organisatorische Verantwortung?  Das heißt, wer hat die Scheiben zusammengestellt?

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Leserkommentar:

Auf den Punkt! Fand das Käse-Konzept im Seminar schon super interessant.

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